O que é Ciclo de Receita Hospitalar?
O Ciclo de Receita Hospitalar diz respeito ao caminho que os recebíveis percorrem até entrar no caixa de uma instituição de saúde, desse modo, ele inicia no momento em que o atendimento de um paciente começa a gerar custos e se encerra quando a conta é finalizada. É normal pensar que o processo começa quando o paciente dá entrada no hospital e termina quando ele tem alta, mas não é tão simples assim, existem diversas cadeias ou macroprocessos dentro de uma unidade hospitalar, vamos explicar melhor:
1° Macroprocesso: Ciclo de Atendimento ou Ciclo da Origem do Serviço
Um paciente chega em um hospital para uma consulta marcada com um clínico geral. Logo na recepção foi feita uma ficha deste paciente que posteriormente será o prontuário médico.
Neste intervalo de tempo, foi gerado um pedido de autorização para o convênio deste paciente. Esse é o momento em que se inicia o ciclo da receita hospitalar deste paciente.
Seguindo o processo hospitalar, ao entrar no consultório, este paciente pode seguir diversos fluxos, seja a realização de um exame ou uma medicação, pedido de retorno, ou até mesmo a alta médica.
Somente no atendimento podemos identificar quatro etapas do ciclo que gera receita para um hospital: admissão, atendimento médico, procedimentos e alta do paciente. A junção de documentos em cada procedimento realizado neste atendimento denomina-se prontuário médico. Com base no prontuário, se dá início a um novo macroprocesso onde entram em ação as áreas técnicas e administrativas.
2° Macroprocesso: Ciclo de Refinamento do Serviço
Neste momento, a atuação de profissionais estratégicos garante a validação das informações contidas nos documentos entregues referente à etapa anterior.
Este ciclo é composto por alguns passos importantes:
Pré-auditoria
Aqui é realizada a verificação dos dados técnicos do prontuário médico, comparando à guia que será entregue posteriormente ao setor de faturamento.
Pré-faturamento
Nesta etapa, um especialista faz uma conferência prévia da documentação a fim de identificar possíveis divergência, como:
- Ausência de autorizações;
- Utilização de medicamentos/serviços/materiais não autorizados pela operadora;
- Conferência da quantidade de insumos, tempo de internação e outros;
- Documentação faltante;
- Assinaturas;
- Qualquer outra questão que possa impedir o faturamento.
Faturamento
Com todas as informações das etapas anteriores devidamente validadas, o faturamento hospitalar é responsável por gerar a conta, padronizada de acordo com a operadora.
Auditoria
A auditoria hospitalar neste caso é uma conferência prévia do faturamento comparado ao prontuário de um paciente.
Este processo geralmente é realizado por um profissional da própria operadora de saúde alocado ao hospital, um trabalho que tem o objetivo de identificar falhas na conta faturada e corrigi-las.
É justamente aqui que temos os indícios das glosas médicas.
Gestão de Envio do Serviço
Essa etapa é responsável por enviar a cobrança para o operador de saúde. É nesse momento que a equipe de Gestão de Envio do Serviço começa a trabalhar.
Além do prazo correto para transmitir essa cobrança, a gestão de envio tem papel determinante para garantir o recebimento no prazo estipulado.
3° Macroprocesso: Ciclo de Remuneração de Serviço
Após tudo ser devidamente registrado, faturado e enviado, é importante estar atento a algumas questões que fazem parte do ciclo da receita hospitalar, uma vez que o dinheiro ainda não está na conta do hospital. Por isso, são necessárias algumas atividades:
Cobrança
O monitoramento das contas enviadas considerando sua data de envio e data de vencimento, garante o recebimento no prazo acordado.
Conciliação
É crucial fazer a identificação dos pagamentos para saber o que foi pago, o que não foi pago e o porquê. Estes valores cobrados e não pagos são chamados de glosas médicas:
Recurso de glosas
Este é um departamento estratégico no ciclo da receita hospitalar. As oportunidades de recuperação de receita estão nas mãos dos responsáveis pelo recurso de glosas. O recurso vai atrás das justificativas para as falhas nos processos e então reaver o dinheiro perdido.
Como foi possível perceber, os macroprocessos são codependentes, ou seja, para que um funcione perfeitamente, é preciso que todos estejam funcionando perfeitamente. Por isso, a padronização dos procedimentos é de suma importância para garantir o recebimento da receita hospitalar prevista no início do atendimento.